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乔方律师,付主任律师、合伙人、中华全国律师协会会员,专业律师。 1966.5.12日出生,现籍湖北枣阳市吴店镇人,原籍河南省唐河县人,祖籍山西省祁县乔家大院,迁籍南....【详细介绍】

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张某某保险合同律师辩护案例

来源:原创  作者:乔方   时间:2021-02-18

张某某诉中国XXX人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司合同纠纷案件

【案情简介】

2019年3月11日,经被告的业务员田某某核查符合条件后,以张某某的丈夫程某某为投保人,原告张某某为被保险人,程某某为身故受益人,在被告处交纳了3060元保费,每份306元,购买了10份金诺优享重大疾病保险产品,保险单号200081902044171,基本保险金额为每份1万元,10份合计10万元,保险期间自2019年3月11日零时起至终身止。2019年9月21日,被保险人张某某因身体不适,在襄阳市某某医院E肾病内科住院治疗,被诊断为:1、慢性肾脏病CKD5期 肾性贫血 肾性骨病 血液透析状态 高钾血症 代谢性酸中毒 右股中心静脉临时置管+左手动静脉内瘘吻合术 2、急性左心衰竭 3、胸腔积液 4、腹腔积液 5、低蛋白血症 6、高血压3级 很高危组 7、高胆固醇血症 8、高尿酸血症 9、泌尿系感染 10、血小板减少。上述病症,符合双方所签订的金诺优享重大疾病保险条款第11.1.6终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)、第11.1.105严重心脏衰竭心脏再同步治疗(CRT)和第12.1.36慢性肾功能衰竭条款等内容,在被告的承保期间和承保范围内。按照合同条款的要求,被告至迟应当在30日内核定并予以理赔。但是原告申报理赔后,2020年5月9日,被告以“客户未如实告知,根据保险法第十六条”为由,作出《理赔决定通知书》,拒绝理赔。原告认为,被告拒绝赔偿,没有客观事实和证据支持,不符合合同约定和法律规定。

代理意见

尊敬的审判长:

湖北鸣天律师事务所接受张某某的委托,指派我担任本案原告张某某的诉讼委托代理人,依法出庭,参加今天的庭审活动。通过庭前研究、讨论案情,查证案例,特别是今天的庭审调查、举证、质证,使我更加深了对本案的认识,增强了对本案保险合同给付权益纠纷的认识。根据《保险法》及其解释,结合最相类似的典型案例,围绕本案争议的焦点问题,现发表具体代理意见如下:

一、本案张某某向保险公司投保了人身保险,保险公司在审核后,同意其投保申请,并向其签发了保险单,双方的保险合同关系依法成立、合法有效,应受法律保护。被告依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,通知解除保险合同的理由不能成立。投保人只有存在故意或者因重大过失未履行本法规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人才有权解除合同。

1、投保人告知的事项是保险人据此决定是否承保及提高保险费率的事项,并非保险人所有询问的事项即是重要的事项。即此类事项虽经询问,投保人未如实告知,必须变更或减少保险人对于危险的估计,方能视为重要事项。

2、投保人告知义务限于保险人询问的范围和内容。我国立法对如实告知义务采取的是“询问告知”的立法原则,即投保人投保时只有义务对保险人询问的问题进行回答,对于保险人未询问的问题投保人无义务进行告知。本案中,保险人并未详细询问张某某在投保前的身体状况,故张某某对其身体状况没有义务进行主动告知。

3、投保人是否存在故意或者重大过失,是判断其是否履行如实告知义务的主观要件。既只有投保人明知存在重大疾病,在回答保险人询问时故意隐瞒或者因重大过失未予告知,才可认定投保人未履行如实告知义务。本案中,张某某2012年3月26日至3月31日在枣阳市妇幼保健院分娩后,其出院诊断中,并没有高血压病史记载。被告称张某某投保前即患有高血压病,没有住院病历材料和诊断证明,也没有其它有效证据证实。张某某投保时间为2019年3月11日,被告所举证的有效病历材料均是张某某在投保后的2019年9月期间。因此,可以认定张某某在主观上,不存在故意或重大过失不予告知的情节。

4、保险合同生效后,张某某经诊断发现重大疾病,不能因此倒推其未告知身体健康状况属于重大疾病史。常规性的体检结论不等于重大疾病,不属于涉案《理赔决定通知书》所称的张某某投保前存在的疾病病史。

二、被告举证的《公估报告》,不是鉴定结论,也不是其它书证 ,不具备证据的形式要件,不能作为证据适用。首先,所谓的公估人员没有合法的调查权,其取得证据的程序不合法;其次,公民的病历资料属于公民的个人隐私,未经病患者本人同意和授权,任何组织和个人不得非法调取;第三,所谓的公估人员报告内容不客观、不真实;第四,公估报告限定了适用事项和范围,不得用于任何其它用途。

三、被告称张某某未履行如实告知义务的事由不能成立,本案中,原告的如实告知义务,应当与被告的法定说明义务相结合。被保险人和投保人对于保险合同格式条款中健康问卷均选择“否”,实际上是被告的业务人员操作勾选的,被告根本就没有询问张某某,张某某当时讲自己血压有点高,被告答复说没有事,将来公司还要在15天内审核的。审核通过了才算数,审核不通过就不作数。张某某不懂得怎么操作电子保单,但是,这并不能免处被告保险公司的主动询问和调查义务。被告没有证据证实,原告未告知高血压等病情足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率。我国《保险法》第十七条规定,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。我国《合同法》第三十九条规定,采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。

四、原告患有尿毒症所导致的保险事故与高血压等病情之间,并没有法律上的因果关系。其它疾病与尿毒症之间也没有必然联系。原告被诊断为尿毒症、高血压等危重疾病,属于被告在保险合同期限内所承保的重大疾病范围,被告应当按照保险合同约定予以足额理赔,被告拒绝理赔,解除合同的理由不能成立。

五、被告依据保险合同第2.5条款“免赔额”,扣除赔偿额度1万元的理由不能成立。因为2.5条款直接规定:“重大疾病医疗保险金的免赔额为0”。属于被告理解保险合同条款错误。

综上所述,被告在订立保险合同时,没有履行调查、询问和说明义务,不管原告的身体状况如何,均同意承保。且在电子保单生成后的审核期内,没有尽到审核义务,即审核通过并向原告送达了纸质版的保险合同,保险合同依法成立并生效。原告不存在故意或者重大过失不履行如实告知的情况。原告在被诊断为重大疾病后,曾经多次咨询被告,被告也一直同意承保,赔付保险金额。但是,后来怀疑原告并单方面做所谓的“公估报告”,即通知拒绝理赔。被告拒绝理赔的事由违反了我国《保险法》及司法解释的规定,依法不能成立,请求人民法院予以驳回,依法支持原告的诉讼请求。

以上代理意见,请求人民法院采纳,谢谢!

代理人:湖北鸣天律师事务所 乔方律师

2020年9月28日

【判决结果】

一审判决结果:

被告中国XXX人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司

支付原告张某某保险金100000元及利息损失(利息以10万元为基数,自2020年5月9日开始至实际付清之日止,按照全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率计算),于判决生效后十日内付清。

    案件受理费1150元,由被告中国XXX人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担,于本判决生效后十日内交纳。

二审判决结果:

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费1150元,由被告中国XXX人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。

【裁判文书】

1、湖北省枣阳市人民法院(2020)鄂0683民初2629号《民事判决书》。

2、湖北省襄阳市中级人民法院(2021)鄂06民终326号《民事判决书》。

【案例评析】

这是一起个人与保险公司的保险合同纠纷案件,涉及专业性很强的保险合同类知识和实践经验。首先,原告不畏强势的保险公司,通过亲友介绍,选择了优秀、资深的律师就已经成功了一半。其次,相信律师并配合律师的工作,又成功了一小步。第三,按照规定,积极足额支付律师费,也给了律师信心和动力。律师肯花时间和精力研究案件和案例。找出案件胜诉的技巧,积极配合法庭,将事实和法理结合起来阐明,赢得法院的肯定,最终获得比较好的代理效果,原告感到非常满意。一个好律师,亦帅亦将,既能够统筹规划安排,也可以找到案件的焦点和突破点,集中发挥。

【结语和建议】

一、本案实际上是完全可以调解解决的,但是保险公司固执己见,才造成一审、二审,耗费审判资源,且保险公司受到的损失更大。

二、保险公司是照顾关系雇请的律师,被告对保险的法律法规及司法解释并非精通,不专业,所以其独持偏见的结果就是败诉,二审调解的机会也放弃了,保险公司的损失会更大。

三、保险公司利用所谓的公估报告打小算盘,只会自取

其辱。律师对公估报告证据效力的法律风险预估不足。

四、医疗机构未经原告本人同意,是不能向除司法机关

和律师以外的其他人提供属于当事人个人隐私的病历资料的。且公估人员没有合法的调查权。

五、原告咨询时,本律师曾经告知其可以起诉提供病历

资料的医疗机构。

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